Behandling af lavt stofskifte før og nu

Lavt stofskifte har været behandlet i de seneste 130 år. Vi kigger her nærmere på de forskellige behandlingsmetoder i Danmark og sætter bindemidler og bivirkninger under lup.

Første succesfulde behandling af lavt stofskifte var i 1890, da en patient fik transplanteret skjoldbruskkirtlen fra et får. Kort tid efter blev det muligt at indsprøjte et ekstrakt fra fårs skjoldbruskkirtler i patienter, som også oplevede stor lindring. I det næste halve århundrede var det den eneste måde at behandle patienterne på. I dag er den behandling mere kendt under navnet DTE (Desiccated Thyroid Extract), og det var den foretrukne behandling fra 1890´erne helt frem til 1970´erne. I de seneste to årtier har denne behandlingsform dog igen vundet lidt indpas, og i dag er der flere præparater på markedet, deriblandt Thyroid, som dog ikke er fra får, men fra svin.

Udtræk af svineskjoldbruskkirtel anbefales generelt ikke af danske endokrinologer grundet højt indhold af T3.

TO LIVSNØDVENDIGE HORMONER

Skjoldbruskkirtlen producerer to livsnødvendige hormoner, T4 (Levothyroxin, L-thyroxin, L-T4) og T3 (Liothyronin). Førstnævnte produceres i størst koncentration, men store dele af T4 omdannes uden for skjoldbruskkirtlen til T3, som er mere aktivt. Kendskabet til disse hormoner er kun cirka 100 år gammelt. T4 blev isoleret i 1915. I 1926 blev dets kemiske opbygning opdaget, og kort tid efter blev stoffet produceret kunstigt. Det varede dog mange år, før brugen blev udbredt, sandsynligvis på grund af stoffets høje pris. I 1949 producerede man for første gang natrium-salt-levothyroxin kommercielt, og i 1950´erne blev det anbefalet, at man systematisk brugte L-thyroxin til behandling af lavt stofskifte. I de næste cirka 25 år begyndte L-T4 langsomt at udkonkurrere animalsk thyroid. I 1978 anbefalede britiske endokrinologer, at man benyttede sig af L-T4 frem for animalsk thyroid, og det er i dag standardbehandlingen ved nykonstateret lavt stofskifte.

T3 blev identificeret, isoleret og produceret i 1952/53. I begyndelsen blev syntetisk fremstillet T3 kun brugt til behandling af en meget sjælden og ofte dødelig tilstand af lavt stofskifte. Først i de seneste årtier har T3 vundet indpas i behandlingen af lavt stofskifte, men kun til de patienter, der ikke føler sig velbehandlede på T4-behandling.

Forfattere til artiklen:

Allan Carlé, overlæge og ph.d., Aalborg Universitetshospital

Birte Nygaard, overlæge ph.d., Herlev og Gentofte Hospital

Første succesfulde behandling af lavt stofskifte var i 1890, hvor en patient fik transplanteret skjoldbruskkirtlen fra et får.

KLINISK, SUBKLINISK ELLER PRÆKLINISK DIAGNOSE

Før 1900-tallet var lavt stofskifte en klinisk diagnose. Lægerne mistænkte sygdommen, når de genså nogle symptomer, som var meget mere markante end de symptomer, som patienter nu til dags får stillet diagnosen ud fra. Langt de fleste med lavt stofskifte (>99,9 procent) har manglende produktion af T4 og T3 i skjoldbruskkirtlen. Dermed falder niveauet af disse hormoner i blodet. Hypofysen, der regulerer stofskiftet, svarer med øget produktion af TSH. Dermed virker hypofysen som en termostat, der holder niveau af T4 og T3 på et normalt leje.

Fra midten af 1960´erne kunne man måle TSH i blodprøver. Dengang blev kun patienter med meget tydelige symptomer på lavt stofskifte behandlet. Det er stik modsat det, der er sket siden. I begyndelsen af 1970´erne blev diagnosen subklinisk eller præklinisk lavt stofskifte (høj TSH, normal T4) introduceret.

Senere er man begyndt at behandle kvinder, som har fertilitetsproblemer, og som har normalt stofskifte, men med positive anti- stoffer. Faktisk er det gået så vidt, at man for eksempel i USA behandler folk med normal TSH, som har symptomer på lavt stofskifte. Dette kaldes ”Type II lavt stofskifte”, men det er på ingen måde en anerkendt tilstand i det evidensbaserede sundhedsvæsen. Man kan kun opnå at gøre skade på disse personer, og deres symptomer må bunde i anden, ikke kendt sygdom. I Danmark er indikationen for opstart af L-T4 behandlingen desværre også skridende. Således får op imod hver fjerde startet behandlingen blot på et forhøjet TSH lidt over 5, som ikke er kontrolleret med en ekstra blodprøve.

BEHANDLINGSMULIGHEDER I DANMARK

I Danmark er lidt mere end 150.000 personer i behandling for lavt stofskifte. Langt de fleste får standardbehandling med T4, en mindre del får også T3.

T4 kan gives via en del forskellige præparater, primært Eltroxin og Euthyrox. Man kan også få T4 fra Skanderborg Apotek, som producerer medicin uden de samme bindemidler, som findes i de gængse præparater.

Ligeledes kan man få Tirosint, som er en blød gelkapsel. Den fås i mange forskellige styrker. Hormonet i kapslerne er let tilgængeligt for kroppen og absorberes godt i tarmen. Derfor er dette præparat formentligt velegnet til patienter med absorptionsproblemer i mave-tarm-kanalen.

Alle patienter starter behandling med Eltroxin eller Euthyrox. Ved manglende effekt kan T3 eller et andet præparat benyttes som tillægsmedicin, hvis man har mistanke om dårlig optagelse i tarmen eller bivirkning til et af bindemidlerne.

BINDEMIDLER OG BIVIRKNINGER

De enkelte præparater har forskellige bindemidler. Ethvert bindemiddel kan teoretisk medføre bivirkninger, men mængden af bindemidler i T4 tabletterne er lille, og størstedelen af disse optages ikke, men udskilles direkte i afføringen. Det kræver således en meget udtalt tolerance, for at man kan få bivirkninger af bindemidler.

ÆNDRING I BINDEMIDLER I ELTROXIN OG EUTHYROX

I behandlingen af lavt stofskifte har der været stor opmærksomhed på bindemidler og bivirkninger. I 2008 udskiftede Eltroxin bindemidlerne laktosemonohydrat, majsstivelse, natriumcitrat og akaciegummi ud med mikrokrystallisk cellulose, pregelatineret stivelse, talkum og kolloid vandfri silica. Mange patienter oplevede at de fik det dårligere på den ”nye” medicin. Også Euthyrox har i de senere år ændret på bindemidlerne – først i Frankrig i 2017, siden i andre lande og nu i Danmark i 2020. Laktose (mælkesukker) er blevet udskiftet med citronsyre og mannitol. Dette blev gjort, da holdbarheden ikke levede op til gældende standardkrav, og medicinen derfor tabte styrke over tid. Når man ændrer et præparat, er det er vigtigt, at man kontrollerer stofskiftet efter fire-seks uger, da optagelsen af et nyt præparat kan være forskelligt fra den gamle. Selv ganske små ændringer i optagelsen kan medføre store ændringer i TSH, som er den klart meste følsomme parameter af samtlige stofskifteprøver.

SÅRBARE PATIENTER

Specielt hos de sårbare (gravide, børn, ældre, skrøbelige patienter med mange sygdomme, heriblandt hjerteproblemer) skal man være opmærksom på bivirkninger ved ændring af bindestoffer. Et amerikansk studie har vist, at 89 procent af alle tilfælde med rapporterede bivirkninger skete ved et skifte fra ét T4-præparat til et andet. I 99,4 procent af disse tilfælde var skiftet sket på foranledning af apoteket. Man sammenlignede også TSH-værdierne før og efter skiftet, og det viste sig, at cirka halvdelen havde unormal skæv TSH efter præparat-skiftet. Derfor er det vigtigt at følge op med blodprøvekontrol hurtigere end ellers.

GODE RÅD OM STOFSKIFTEMEDICIN

  • Det anbefales at udskrive samme præparat fra gang til gang og ikke skifte mellem præparaterne. Efter et skifte skal der kontrolleres blodprøver efter fire-seks uger.

  • T4 har lang halveringstid. Det kan tages på det tidspunkt, der passer bedst ind i patientens dagligdag, gerne lige inden sengetid.

  • Fra apoteket anbefales det rutinemæssigt at tage T4 på fastende hjerte om morgenen. Er det for besværligt og man dermed glemmer medicinen og oplever svingende TSH, kan man tage sin medicin til natten (alternativt ikke fastende).

  • En doseringsæske på ugebasis kan være en hjælp til at holde styr på, om man har husket al medicin. En eventuelt glemt dosis kan uden problemer tages dagen efter.

  • Ses der trods ovenstående råd fortsat svingende TSH-værdier, skal medicinen tages fastende og på et andet tidspunkt end anden medicin, som influerer på optagelsen af T4.