Hvad er evidens ?

Danmark bruger mere end 10 procent af bruttonationalproduktet på sundhedsvæsenet. Man kan derfor med rette forlange, at borgerne får noget for pengene.
Danmark er et videnssamfund, hvis grundlæggende værdier rækker tilbage til oplysningstiden. Politikerne har valgt, at sundhedsvæsnet skal være ’evidensbaseret’ – og dette kan ofte stå i modsætning til de informationer, man kan finde om for eksempel stofskiftesygdomme på de sociale medier. Kort fortalt betyder evidens, at noget er en ’dokumenteret kendsgerning’. Men hvad betyder evidens egentlig i relation til sundhedsvidenskab? Det er et relevant emne i denne tid, hvor begreber som ’fake news’ og ’alternative fakta’ underminerer arven fra oplysningstiden.

TRO OG OVERBEVISNING

Ud fra et moderne naturvidenskabeligt perspektiv repræsenter ’tro og overbevisning’ den laveste grad af evidens. Religion er reelt ’tro og overbevisning’. Religion kan være meget gavnlig for det enkelte menneske, og studier har vist, at religiøse mennesker lever længere end ikke-troende – og med højere livskvalitet. Tro og overbevisning kan anses som en slags placebo-effekt. Det vil sige, at hvis man tror og håber på, at noget virker, så bliver det til en sandhed. Placebo-effekten er ganske reel og har stor betydning i mange sammenhænge. Placebo har den store fordel, at den ikke har bivirkninger, hvis man på forhånd har en høj forventning om en gavnlig effekt.

DEDUKTION

Deduktion er en slutningsform baseret på logik, hvor konklusionen følger af forudsætningerne. Inden for matematikken betyder deduktion meget, når man for
eksempel skal bevise gyldigheden af en matematisk formel. Selvom deduktion er en vigtig del af menneskets evner, kommer logiske slutninger ofte til kort inden for biologien. Det skyldes, at biologien er meget kompleks, og der er så mange ting, vi endnu ikke ved nok om.

ERFARING OG ’EKSPERTVIDEN’

Dyr og mennesker overlever ved hjælp af erfaring. Metodegrundlaget er ret simpelt: Hvad virker, og hvad virker ikke. Vi mennesker er tilbøjelige til ret hurtigt at ligestille erfaring med sandhed, men erfaring bringer os ikke nødvendigvis nærmere på en sand erkendelse. Selvom evidensniveauet for erfaringsbaseret viden er ret lavt, har lægens (eller patientens) personlige erfaring stor betydning i situationer, hvor der ikke findes bedre evidens.

CELLE- OG DYREMODELLER

Megen biologisk erkendelse er gjort vedstudier på cellekulturer og forsøgsdyr i laboratorier. Ny medicin bliver for eksempel altid testet på dyr inden afprøvning
på mennesker. Selvom biologien i dyr og mennesker har mange lighedspunkter, kan der dog også være store forskelle. Der er således eksempler på testpersoner, som udviklede livstruende reaktioner på ny medicin, som ellers ikke medførte bivirkninger på forsøgsaber. Hvad angår menneskets biologi, kan man derfor ikke drage nogen endelig konklusion ud fra dyrestudier.

OBSERVATIONS- OG REGISTERSTUDIER

Hvis man vil opnå konkret viden om menneskers biologi, skal man studere mennesker. Det kan gøres på mange forskellige måder. Strukturen og opbygningen af et videnskabeligt studie kaldes et design. Det mest simple design inden for lægevidenskabelig forskning anvendes i et observations- eller registerstudie.
Hvis man i et sådant studie finder en sammenhæng imellem hændelse A og hændelse B, kan logikken blive, at behandling af hændelse A vil have en positiv effekt på hændelse B. Det kan imidlertid være, at to hændelser blot sker synkront. Man risikerer derfor nemt at drage forhastede konklusioner ved denne type studier. Andre svagheder er forekomst af såkaldt bias (’skævvridning’). Det vil sige, at patienter i et register kan være udvalgt på en særlig baggrund, som
vanskeliggør en fair sammenligning med andre personer.
Mange medicinske artikler baserer sig på observations- og registerstudier, men de dragne konklusioner har ikke den højeste videnskabelige evidensgrad på grund af de nævnte begrænsninger i designet.

INTERVENTIONSSTUDIER

I stedet for blot at observere, hvad der sker med en gruppe af patienter, kan man mere aktivt foretage en intervention – eller med andre ord ’planlagt indblanding’.
Det kunne være effekten af en ny behandling ’X’ på forekomst af hændelse ’Y’. Hvis man er helt sikker på, at hændelse Y aldrig forekommer uden intervention, kan
man nøjes med blot at foretage interventionen, og se hvad der sker. Dog vil der på grund af den biologiske variation være en vis sandsynlighed for en hændelse fremfor absolut sikkerhed. Derfor er det nødvendigt at inddrage en kontrolgruppe i et videnskabeligt studie, det vil sige en sammenligning med en gruppe, som ikke modtager interventionen. Dette design kaldes et kontrolleret klinisk forsøg. Netop på grund af den biologiske variation vil der være tre mulige udfald af en intervention: forværring, ingen effekt eller forbedring. Udfaldet i en interventions- og en kontrolgruppe vil altid være forskelligt på grund af den biologiske variation. Man kan dog let beregne, om forskellen er tilfældigt forekommende, eller om den er såkaldt ’statistisk signifikant’. Med andre ord er ’evidensen’ baseret på en sandsynlighed for en hændelse i en gruppe af patienter. Uforudsigeligheden er større hos den enkelte patient på grund af den biologiske variation. Ikke alt kan testes ved et kontrolleret klinisk forsøg. Det vil for eksempel være uetisk ved aktiv intervention at undersøge, om rygning medfører lungecancer. Evidensen
for lige netop den sammenhæng har vi fra observations- og registerstudier, og højere evidensgrad kan vi aldrig opnå ved lignende problemstillinger.