Vejen til en dokumenteret kendsgerning

Af Steen Bonnema, overlæge, professor, ph.d., dr.med., Endokrinologisk afdeling, Odense Universitetshospital 

Når danske forskere skal indsamle ny viden, kan det foregå på forskellige måder – herunder som ”registerstudie”. I Danmark findes der mange nationale registre, og det gør det nemt at skaffe store mængder af data til en analyse af en stor patientgruppe.   

Diagnostik og behandling i det danske sundhedsvæsen er evidens-baseret. Evidens betyder ”dokumenteret kendsgerning”. Det er dog ikke altid simpelt at tilvejebringe evidens. Mennesker er forskellige, ikke kun hvad angår hårfarve, kropshøjder og krumningen af næser, men også i forhold til at udvikle sygdom og respondere på en behandling. Med andre ord: biologi udviser variation, hvilket gør det svært at forudsige forløbet for både sygdom og behandling. Hvis to patienter reagerer forskelligt på den samme behandling, er det så udtryk for en tilfældighed, eller er der en reel forskel imellem de to personer? 

Randomiserede kliniske studier 
Den højeste grad af evidens indenfor sundhedsvidenskab fås fra randomiserede kliniske studier, som omfatter en kontrolgruppe. Det vil sige, at to grupper modtager hver sin behandling (for eksempel en ny og en gammel behandling), hvorefter man sammenligner effekten. ”Randomiseret” betyder, at alle patienter ved lodtrækning tildeles den ene eller anden behandling, så grupperne er så sammenlignelige som muligt. Tillige skal en klinisk undersøgelse helst foretages dobbelt-blindet, det vil sige, at hverken lægen eller patienten ved, hvilken type behandling der gives, indtil forsøget er slut.  

Randomiserede kliniske undersøgelser er desværre arbejdstunge, langsommelige og dyre at udføre. Desuden er der forhold, som man aldrig vil kunne undersøge i et klinisk studie af etiske grunde, for eksempel effekten af tobaksrygning.  

Registerstudier 
Som et godt supplement til kliniske studier – og ofte i mangel på samme – benyttes observationsstudier, herunder registerstudier. I studier af denne type indtager forskerne ikke en aktiv rolle, men står blot ”på sidelinjen” og observerer, hvad der karakteriserer en population, eller hvad der sker i en bestemt tidsperiode, for eksempel en gruppe af patienter med en bestemt sygdom. En stor fordel ved observations-/registerstudier er, at der kan indgå et meget stort antal patienter, og at data allerede foreligger og kan analyseres.  

Danske registre 
Danmark er et slaraffenland for registerstudier, fordi der er en lang række nationale registre (eller databaser), som myndighederne har oprettet for mange år siden, og hvor data indberettes obligatorisk og/eller automatisk. Eksempler på sådanne nationale registre:  

• Det Centrale Personregister (CPR)  
• Landpatientregisteret (sygdomsdiagnoser og procedure­koder på hospitalerne) 
• Receptdatabasen (al receptpligtig medicin) 
• Dødsårsagsregisteret (DAR)
• Cancerregisteret 

Dertil kommer cirka 85 kliniske databaser for specifikke sygdomme og patientgrupper, administreret af de danske regioner. De kan findes på www.rkkp.dk/kvalitetsdatabaser. De behandlingsansvarlige læger og alle hospitaler er forpligtede til at indberette data til disse databaser, som primært benyttes til at monitorere kvaliteten af behandlingen inden for en række definerede sygdomme. Databaserne kan også benyttes til egentlig forskning. 

THYDA 
For nyligt er der oprettet en klinisk database omfattende alle patienter med godartet thyroidea-sygdom, som behandles med kirurgi eller radioaktivt jod. Denne database, kaldet THYDA, trækker data fra de nationale registeroplysninger, som relaterer sig til diagnoser, blodprøveresultater og receptindløsning. Databasen kan ses på www.rkkp.dk/kvalitetsdatabaser/databaser/thyroideadatabasen.  

Kan man stole på resultater fra registerstudier? 
De mange danske registre gør, at man kan lave gode observationsstudier af hele den danske befolkning. Dette gør, at der er en høj grad af statistisk sikkerhed for et resultat, og at det ikke blot er et tilfældigt fund. Der er dog faldgruber ved registerstudier. Hvis man for eksempel finder en sammenhæng imellem hændelse A og hændelse B, kan logikken blive, at behandling af hændelse A vil have en positiv effekt på hændelse B, hvilket ikke altid er tilfældet. 

Der er især to fejlkilder ved registerstudier: confounding og bias. 

Confounding: Det kan være, at hændelse A og hændelse B blot sker synkront (en association), og at en helt tredje og måske ukendt faktor påvirker dem begge. Man kan statistisk forsøge at korrigere for dette, men det kan være umuligt, hvis der er ukendte faktorer, som man slet ikke har kendskab til. For eksempel har visse studier vist en overdødelighed for personer med nedsat TSH (afspejler et højt stofskifte). Man ved dog, at rygning øger risikoen for både død og højt stofskifte, så det kan i virkeligheden være rygning, der er den udløsende årsag for begge hændelser, og de derved ikke er indbyrdes forbundne. Hvis man havde et rygeregister, kunne man korrigere for dette, men et sådant findes som bekendt ikke.  

Bias (”skævvridning”): Det kan ske, at patienter i et register er udvalgt på en særlig baggrund, som vanskeliggør en fair sammenligning med andre personer. For eksempel vil syge patienter have en vis tilbøjelighed til at blive undersøgt grundigere for anden sygdom, end hvis det havde været en rask person. Derved øges risikoen for, at man får diagnosticeret andre sygdomme end den oprindelige. Bias kan man delvist korrigere for i sin analyse, men ikke altid i tilstrækkeligt omfang.  

Konklusion 
Megen nyttig viden er kommet fra danske registerstudier. De store fordele ved registerstudier er, at data-sættet er let tilgængeligt (efter tilladelse fra Danmarks Statistik), er meget stort, og er ret validt, det vil sige at data er registreret korrekt. De indbyggede begrænsninger ved observations- og registerstudier kan man i et vist omfang statistisk korrigere for. Et interessant eller måske overraskende resultat vil man ofte forsøge at få efterprøvet i et randomiseret klinisk studie, hvis dette lader sig gennemføre. Hvis resultatet fra et klinisk studie peger i samme retning som i registerstudiet, er evidensen så tæt på sandheden som muligt. Man skal dog fortsat have respekt for den biologiske variation, og to patienter med den samme sygdom kan således reagere forskelligt på den samme behandling.