Konsekvenser af underbehandling af lav skjoldbruskkirtelfunktion 

Af Ulla Feldt-Rasmussen, Professor emerita, MD, DMSc, Senior Research Consultant 

Hvad er konsekvenserne af et underbehandlet lavt stofskifte? Det holdt danske Ulla Feldt-Rasmussen et spændende oplæg om på ETA-konferencen i Milano i 2023 ud fra en artikel, hun har udarbejdet sammen med en række af sine dygtige kollegaer. Artiklen her er en gennemgang af artiklen. 

Artiklen ”Consequenses of undertreatment of hypothyrodism” havde til formål at give et overblik over konsekvenserne ved underbehandling med levothyroksin (T4) af den meget almindelige og ikke-smitsomme sygdom lavt stofskifte, som opstår som følge af mangel på skjoldbruskkirtelhormon (på fagsprog: myksødem og hypothyreose). Desuden gives der et indblik i, hvilke situationer der indebærer den største risiko for underbehandling. 

Myksødem er en hyppig hormonsygdom relateret til skjoldbruskkirtlen. Som regel er diagnosen ikke vanskelig at stille, men der er en række gråzoner, som kan give store udfordringer: 

• meget lette tilfælde  
• tilfælde, som kan skyldes interferens i de biokemiske hormonanalyser  
• tilfælde, hvor grænserne mellem syg og normal kan være vanskelig at definere på grund af alder, køn eller etnicitet 

Globalt set er den hyppigste årsag til spontan udvikling af myksødem mangel på jod i kosten. I Danmark skyldes det oftest en autoimmun sygdom i skjoldbruskkirtlen, som derved gradvist ødelægges. Der kan dog stadig ses mangel på indtagelse af tilstrækkelige mængder jod i Danmark, specielt blandt gravide.  

Myksødem kan opstå i alle aldre og kan være medfødt. Sidstnævnte opdages ofte lige efter fødslen i det landsdækkende screenings-program, hvor hypofysehormonet TSH måles hos alle nyfødte, så behandling kan starte tidligt. 

T4-underbehandling af børn og unge 
Før screeningen af nyfødte blev indført, blev de ramte børn ikke udviklet normalt – hverken generelt eller med hensyn til højde eller hjernens udvikling. De blev såkaldte ”kretinere” med dværgvækst og lav IQ. De sværeste tilfælde bliver i dag alle behandlet lige efter fødslen i Danmark og den nordvestlige verden. Lettere tilfælde fanges imidlertid ikke med sikkerhed af screeningen og opdages først senere, når børnene ikke udvikler sig normalt. Den neurologiske skade kan ikke genoprettes ved sen start af T4, men yderligere skader kan formentlig forhindres.  

Myksødem kan også opstå senere i barndommen, enten på grund af arvelige forandringer eller miljøforhold. Sidstnævnte kan for eksempel være miljøforstyrrende stoffer og uhensigtsmæssig kost med for lidt jod – eller vegetar/veganerkost med typer af kål, som kan blokere produktionen af skjoldbruskkirtlens hormon. Disse mildere tilfælde hos børn og unge kan give anledning til dårlig indlæring i skolen, psykiske forstyrrelser, ADHD og generel forsinket udvikling og vækst. Hvis de ikke bliver rettidigt diagnosticeret og behandlet med T4, kan de ende uden uddannelse og være afhængige af andre i dagligdagen.  

T4-underbehandling af voksne indtil alderdommen 
Voksne personer med lavt stofskifte er også i risiko for at få symptomer af T4-underbehandling, idet skjoldbruskkirtelhormon er ansvarlig for cellernes stofskifte i alle organer, inklusive hjernen. Symptomerne ses derfor fra mange forskellige organer og kan være uspecifikke og svære at få øje på, både for patienten og lægen. Patienterne rapporterer ofte træthed, nedsat livskvalitet, depression eller andre mentale forstyrrelser. Desuden forstoppelse, tør hud, hårtab, nedsat fysisk kapacitet og hjertefunktion. Der kan ses forhøjet blodtryk, lav blodprocent og andre abnorme biokemiske mål på grund af det lave stofskifte.  

En hyppig risiko ved underbehandling er dårlig ”patient kompliance”, hvilket vil sige, at patienten glemmer at tage sin medicin. Derefter ses hyppigst dårlig eller vekslende optagelse af medicinen fra tarmsystemet, enten fordi andre medicintyper eller fødeemner kan hindre optagelsen, eller fordi sygdomme i mavetarmkanalen kan forhindre det – for eksempel gluten-intolerance eller kroniske tarmsygdomme. Sidstnævnte kan give tab af T4 gennem tarmen, og visse nyresygdomme kan give tab gennem urinen. 

T4 underbehandling af kvinder i den fødedygtige alder 
Blandt voksne patienter med lavt stofskifte kræver kvinder i den fødedygtige alder særlig opmærksomhed. En del af dem vil indtage P-piller i perioder, og det gør det vanskeligere at diagnosticere lavt stofskifte, da mængden af det kvindelige kønshormon fra P-pillerne kan forstyrre hormonmålingerne i blodet. Den samme udfordring ses under graviditet, hvor det endda er særligt vigtigt, at kvinden behandles optimalt med større mængder T4, for at der er nok til både hendes og fostrets stofskifte (af hensyn til fostrets udvikling). Kvinder med normal skjoldbruskkirtel producerer blot selv den nødvendige ekstramængde T4 under graviditeten.   

Kvinder med ubehandlet myksødem har ofte uregelmæssige menstruationer og har svært ved at blive gravide. Derfor stilles diagnosen ofte i forbindelse med fertilitetsudredning, hvor der rutinemæssigt tages en måling af stofskiftet, således at behandling med T4 eventuelt kan startes. Kvinder, som allerede er i T4-behandling, har en særlig udfordring, hvis de skal i en fertilitetsbehandling, hvor østrogendosis er meget høj. Inden selve fertilitetsbehandlingen skal T4- dosis øges, og kvinden følges med blodprøver for at undgå T4-underbehandling. 

Efter en fødsel kan kvinderne også have en risiko for T4-underbehandling, da reaktionen fra immunforsvaret efter graviditeten kan blusse op og ødelægge mere af skjoldbruskkirtlen, end den var før graviditeten – og dermed kræve højere T4-dosis. Denne underbehandling kan naturligvis ikke påvirke barnet direkte, men moderen kan have svært ved at have overskud til at passe sit barn på grund af træthed og eventuelt depression, som i de tilfælde ofte benævnes fødselsdepression. Behandlingen er her ikke psykiatrisk, men øget T4-dosis. 

T4-underbehandling af ældre voksne og patienter med hjertesygdomme  
Både diagnose og behandling af myksødem er mere kompliceret hos ældre personer, blandt andet fordi grænserne mellem raske patienter og patienter med lavt stofskifte ser ud til at være anderledes hos ældre. Flere undersøgelser tyder på, at både sygelighed og dødelighed er lavere, hvis ældre personers stofskifte ligger til den lave side. Det skyldes et mindsket pres på organismens omsætning, men det er dog ikke endeligt afklaret. 

Ældre personer har ofte en række andre sygdomme ud over lavt stofskifte, og de tager ofte mange forskellige typer medicin. Begge disse forhold kan gøre det sværere at stille en korrekt diagnose af stofskiftet på grund af interferens i målingerne fra både den anden medicin og fra andre organers sygdomme. Det gør det også sværere for lægen at vurdere, om en ældre patient i T4-behandling er underbehandlet eller ej.  

Det er derfor meget vigtigt for lægen at få en nøje opgørelse og beskrivelse af symptomer samt andre kendte sygdomme og kroniske medikamenter.  

På den anden side tyder andre undersøgelser også på, at ældre patienter med lette grader af myksødem eller T4-underbehandlet myksødem kan være forbundet med øget risiko for tidligere død. Undersøgelserne er imidlertid ikke kontrollerede og meget forskellige, så heller ikke dette spørgsmål er endeligt afklaret. Ikke desto mindre er det vigtigt at kunne skelne imellem et aldersbetinget, let forhøjet TSH – og på den anden side behovet for T4-behandling hos en patient, der reelt kræver behandling.  

Kan T4 overbehandling være farlig? 
I lyset af ovennævnte opfordringer til at undgå underbehandling af patienter med myksødem, er det på sin plads at nævne, at overbehandling også er forbundet med store risici i alle aldersgrupper, idet det giver forhøjet stofskifte.  

Dette giver risiko for hjertesvigt, knogleskørhed, tidlig demens, reduceret muskelmasse og øget tidlig dødelighed. Den optimale medicinske behandling af lavt stofskifte er derfor at opretholde en meget præcis justering i stofskiftebehandlingen hos den enkelte patient. 

Konklusion 
Myksødem er hyppigt i alle aldersgrupper og repræsenterer en ikke-smitsom sygdom. Diagnosen stilles imidlertid ofte sent, således at der i visse tilfælde er opstået uoprettelige skader både for den enkelte patient og for samfundet i form af følgesygdomme. Myksødem er ikke på listen over ikke-smitsomme sygdomme, som kræver indgriben fra myndighederne, for eksempel i EU. Det er derfor et vigtigt fokus at gøre sundhedsmyndigheder og det globale politiske system opmærksomme på konsekvenser af T4-underbehandling med henblik på at mindske de ødelæggende konsekvenser for den enkelte person og de socioøkonomiske udfordringer af følgetilstandene. 

Artiklen er udarbejdet i samarbejde med:  
– Grigoris Effraimidis, Professor, MD, PhD 
– Sofie Bliddal, MD, PhD 
– Marianne Klose, MD, PhD, Senior and research consultant 
– Afdeling for Hormon- og Stofskiftesygdomme, Rigshospitalet, København