På vej mod bedre studier af kombinationsbehandling
Af Birte Nygaard, overlæge og ph.d. Herlev og Gentofte Hospital
Kombinationsbehandling af for lavt stofskifte er ofte til debat. Hvad er effekten af kombinationsbehandlingen, hvem bør tilbydes behandlingen og hvad med bivirkningerne? En ekspertgruppe har nu kigget nærmere på, hvordan man bør designe studier, som skal vurdere effekten af kombinationsbehandling.
På trods af at der foreligger i alt 14 videnskabelige kliniske studier af kombinationsbehandling, er det ikke lykkes at få et endeligt svar på den præcise effekt af at give kombinationsbehandling med T4/T3. Behandling bliver dog anvendt i en række klinikker, og flere patienter beskriver, at de har god effekt af behandlingen. Men der stilles løbende spørgsmålstegn ved, om de foreliggende studier er gode nok.
Mangelfulde studier af kombinationsbehandling
En forklaring på, at studierne ikke er gode nok, kunne blandt andet være, at:
- en del af studierne har for få deltagere
- man har inkluderet patienter både med og uden symptomer
- det man måler på, ikke er sensitivt nok
- dosering af medicinen ikke er optimal
Samtidig er der blandt stofskiftelæger en bekymring for, at kombinationsbehandlingen kan give bivirkninger, særligt i form af knogleskørhed og hjertesygdom, som potentielt kan invalidere patienterne på sigt.
Amerikansk-europæisk ekspertgruppe
I november 2019 blev der afholdt et symposie med deltagelse af læger fra den Amerikanske Thyroidea-Forening (ATA), læger fra Europæiske Thyroidea-Forening (ETA) og repræsentanter fra den engelske og amerikanske Thyroidea-Patientforening. Eksperterne mødtes fysisk i London og Chicago, og der var live stream mellem de to møder.
Her gennemgik eksperterne den nyeste videnskabelige forskning inden for såvel basalforskning (det vil sige undersøgelser på skjoldbruskirtelceller og forsøgsdyr) samt kliniske studier på mennesker inden for området.
Efterfølgende blev der nedsat en ekspertgruppe bestående af eksperter fra Europa og USA med henblik på at beskrive, hvordan man i fremtiden bør designe studier, som skal vurdere effekten af T4/T3-behandling.
Formålet med ekspertgruppens arbejde var at diskutere og opnå enighed om:
- Hvordan designer man et videnskabeligt studie med henblik på at finde de patienter (med lavt stofskifte), som har behov for anden behandling end T4 til at normalisere såvel den fysiske som psykiske tilstand til samme niveau, som før de fik lavt stofskifte?
- Hvordan og i hvilke doser bør behandlingen gives?
- Hvilke parametre er relevante at måle på for at vurdere effekt og mulige bivirkninger?
Ekspertgruppens anbefalinger til studier
Baseret på den foreliggende viden var der enighed i ekspertgruppen om en række faktorer, som skulle være opfyldt i fremtidens studier af kombinationsbehandling:
- Studiet bør være randomiseret og blændet (så hverken patient eller læge ved, hvilken medicin patienten får), det skal være placebokontrolleret (det vil sige at en gruppe af deltagerne får ren T4 og i stedet for T3 en kalktablet)
- Studiet skal være så stort, at man sikrer at mindre forskelle mellem grupperne ikke forsvinder, fordi gruppen er for lille (der skal typisk mindst være cirka 100 deltagere)
- Man bør fokusere undersøgelsen på patienter, som har fortsatte symptomer på T4-behandling trods normale blodprøver
- De inkluderede patienter bør have en T4-dosis, der svarer til min 1.2 μg/kg, så man kun laver studier på patienter, som ikke fortsat har en egen effekt af skjoldbruskkirtlen
- T3-dosis skal gives to gange dagligt – det optimale vil være et såkaldt ”slow release” præparat, som langsomt udskiller T3 (dette er dog ikke tilgængeligt)
- Gener, der har betydning for omdannelse at T4 til T3 og transport af stofskiftehormon fra blod til celler, bør undersøges
- Effekt af behandlingen bør undersøges med såkaldt ”patient reported outcomes”, det vil sige spørgeskemaer, som er velvaliderede, og dette bør være det primære resultat
- Patient præference bør indgå i resultat – som sekundært resultat
- Der bør indgå undersøgelser af sikkerhed/bivirkninger, eller med andre ord måling af symptomer på overdosering, måling af puls og vurdering af mulige hjertearytmier samt vurdering af risiko for udvikling af knogleskørhed
