Langvarig medicinsk behandling af Graves’ sygdom – fordele og ulemper

Nogle patienter med Graves’ får recidiv (tilbagefald) efter den medicinske behandling stopper. Der har været forskellige overvejelser om behandlingsperioden, og ifølge guidelines skal man give omkring 1½ års medicinsk behandling. Ved recidiv kan man så overveje enten ny medicinsk behandling eller ‘endelig’ behandling. Medicinsk behandling indebærer selvfølgelig risiko for bivirkninger, som taler for ‘endelig’ behandling. Men – langt hovedparten af de, der får bivirkninger, får dem indenfor de første 3 måneder. Derfor vil behandling gennem længere tid ikke øge risikoen for bivirkninger væsentligt. Dertil er bivirkninger relateret til dosis, og man kan ofte reducere dosis hen ad vejen, så risikoen for bivirkninger reduceres yderligere med tiden.

Ved diskussionen var hovedargumentet imod langtidsmedicinsk behandling fokuseret på bivirkninger, så her lidt om disse.

Den hyppigste bivirkning er udslæt. Det er ikke farligt, og ofte vil man se det an, evt skifte til anden medicin. Derudover kan ses kløe, ledsmerte og kvalme. Disse bivirkninger skal man selvfølgelig være opmærksom på, og snakke med sin læge om, hvis man oplever dem. Dertil er lægen opmærksom på risiko for leverpåvirkning, og endelig kan der ved langtidsbehandling med PTU ses vaksulit, som er en betændelsestilstand i blodkar, som bl.a. kan give langvarig sårdannelse.

Den alvorligste bivirkning er undertrykkelse af knoglemarven, som heldigvis ses ekstremt sjældent. Det manifesterer sig ved, at knoglemarven stopper med at producere blodlegemer, så man ikke kan bekæmpe en almindelig halsbetændelse eller andre infektioner. Det kan udvikle sig til en livstruende tilstand, men den er heldigvis uhyre sjælden. Man skal dog kende til den, hvis man er i behandling med medicin for højt stofskifte, så man kan opsøge læge, hvis man får tegn på alvorlig halsbetændelse eller lignende under behandling.

Bivirkninger til medicinsk behandling vil give anledning opfølgning og kontrol hos din læge.

Et alternativ er behandling med radioaktiv jod. Det bruges tit i Danmark til knudestruma, hvor det fungerer rigtig fint. Det er dog anderledes ved Graves’ sygdom, da den er en helt anden type sygdom, nemlig en sygdom med udgangspunkt i immunsystemet. Hvis man giver radioaktivt jod til denne sygdom, vil man ofte forværre den grundliggende øgede aktivitet af immunsystemet. Formålet med behandlingen ved Graves’ er netop at hindre højt stofskifte, og derfor gives der en ret høj dosis. Det virker således ved at stoppe symptomet “højt stofskifte”, da det virker ved at inaktivere de hormonproducerende celler i skjoldbruskkirtlen, som derfor stopper med at producere stofskiftehormon.

Undersøgelser har vist, at den underliggende aktivitet af Graves’ sygdom øges efter radioaktivt jod. Niveauet af TRAb stiger umiddelbart efter behandling, og falder derefter langsomt, og der går ét år inden niveauet er tilbage ved udgangspunktet fra før behandling. Den øgede sygdomsaktivitet kan give forværring af Graves’ øjensymptomer.

Et andet problem ved behandlingen illustreres ved, at de behandlede i en nylig undersøgelser fik normalt stofskifte hos 3%, lavt stofskifte 83%, og de sidste 14% havde vedvarende højt stofskifte. Det kalder man i Nordamerika for, at folk er blevet “kureret”. Man kan dog stille spørgsmålstegn ved, om de er kurerede, når behandlingen gør, at folk skal have behandling med thyroxin resten af livet og skal gå til kontrol for lavt stofskifte.

Behandling med thyroxin (eltroxin® eller andet præparat) skal jo monitoreres og finjusteres. En amerikansk undersøgelse fra i år har netop vist, at mange patienter i langtidsbehandling med thyroxin ikke var velbehandlede. Faktisk fik næsten 10% for meget thyroxin, og hver 3. af disse havde fået det i mere end 2 år. Og er det rimeligt, at folk er overbehandlet, når det nu er velkendt, at det øger risikoen for hjerterytmeforstyrrelser og knogleskørhed? Nej, det er netop vigtigt at sikre, at folk heller ikke får for meget skjoldbruskkirtelhormon, og dermed for højt stofskifte.

Der er gode grunde til at give medicinsk behandling for Graves’ sygdom, også gode grunde til at fortsætte et godt stykke tid. I en ældre opgørelse af patienter med Graves’ sygdom, der ikke ville falde til ro, havde behandlingen hos en gruppe patienter strakt sig op til 21 år, hvor der ikke var set bivirkninger, men til gengæld var Graves’ sygdom gradvist gået i ro hos nogle patienter, helt frem til år 8, 9 og 20. Det vil sige, at der kan ses effekt af behandlingen helt frem til 20 år efter start. Det er dog ikke generelt anbefalet at behandle 20 år, men der kan være grund til det i helt særlige tilfælde, hvilket typisk er en specialist opgave.

Patienter med Graves’ og påvirkning af øjnene udgør en særlig gruppe. En nylig dansk undersøgelse har set på effekten af behandling med medicin i gennemsnitlig 7 år. Den viste, at det hos disse patienter faktisk kan være en rigtig god idé at give medicinsk behandling i lang tid, da stofskiftet forblev normalt hos 90% af patienterne. Og det netop hos den gruppe, der har den sværeste form af Graves’ sygdom.

Hos den enkelte patient skal man finde den løsning, der passer bedst. Det gøres gennem samtale mellem lægen og patienten, baseret på informationer om virkninger, bivirkninger og prognose. Det er især vigtigt at unge kvinder med aktiv Graves’ sygdom planlægger en graviditet, hvilket der netop er kommet flere rigtig gode undersøgelser til belysning af.